SOLICITUD DE AGENDAMIENTO DE CITAS, SERVICIOS O PROCEDIMIENTOS
MEDICAL TRACK - PULMO AXXIS

Los datos ingresados en el presente formulario son de responsabilidad de cada usuario o paciente y son necesarios para la apertura de su historia clínica, facturación, comunicación y envío de información. La información debe ser real y actualizada. Le pedimos ingresar toda la información solicitada en el mismo.

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DATOS E INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Datos e información del paciente

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Nombres

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DATOS DEL FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE

Datos del familiar o responsable del paciente

Esta información permite tener los datos de contacto de una persona que sea responsable del paciente en caso de emergencia o en caso de tratarse de pacientes menores de edad o adultos mayores.

Apellidos y Nombres del paciente

Ingrese su nùmero de celular del familiar o responsable

Ingrese correo electrónico del familiar o responsable

Indique su parentezco con el paciente

DATOS DE FACTURACIÓN

Indique aquí la información con la que requiere su factura, en caso de necesitar la misma con datos distintos a los del paciente

Número de Cédula o RUC

Nombre o Razón Social

Dirección

Teléfono

Correo electrónico al que se debe enviar la factura

INFORMACIÓN DE SU MÉDICO TRATANTE

Se usará esta información para contactar e informar a su médico sobre cualquier novedad que pudiese presentarse en la realización de su tratamiento o procedimiento, así como para el envío de sus resultados.

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